TRABZON TONYA DEVLET HASTANESİ

TRABZON İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ
TRABZON TONYA DEVLET HASTANESİ

Facebook Twitter Google Plus Linkedin

Sağlıkta Perf. ve Kalite Yönetimi

Güncelleme Tarihi: 15/08/2018


01/03/2011 Tarihli ve 9489 sayılı Makam Onayı ile yürürlüğe konulan

SAĞLIKTA PERFORMANS ve KALİTE YÖNERGESİ

BİRİNCİ BÖLÜM

Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar 

Amaç 

Madde 1- (1) Bu Yönergenin amacı, sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi, kaliteli ve 

verimli sağlık hizmet sunumunun sağlanması için sağlık kurum ve kuruluşlarının kurumsal 

performansının ölçülmesine yönelik olarak ölçülebilir ve karşılaştırılabilir performans, kalite 

ve diğer kriterler ile hizmet sunum şartlarının belirlenmesi, halkın görüşlerinin bu sürece 

yansıtılması suretiyle kurumsal performans katsayısının tespitine ve hizmet sunumu açısından 

belgelendirilmesine ilişkin usul ve esasları düzenlemektir. 

Kapsam 

Madde 2- (1) Bu Yönerge; Sağlık Bakanlığına bağlı olmak üzere birinci basamak 

sağlık kuruluşları ile ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarını (Entegre İlçe hastaneleri 

Hariç) ve diğer sağlık hizmeti sunan kurumları kapsar. 

Dayanak 

Madde 3- (1) Bu Yönerge, 13/12/1983 tarihli ve 181 Sayılı Sağlık Bakanlığının 

Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararnamenin 43 üncü maddesi ile 

12/05/2006 tarihli ve 26166 Sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Sağlık Bakanlığına Bağlı 

Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Görevli Personele Döner Sermaye Gelirlerinden Ek Ödeme 

Yapılmasına Dair Yönetmeliğin 5 inci maddesinin birinci fıkrasının (öö) bendine dayanılarak 

hazırlanmıştır. 

Tanımlar 

Madde 4- (1) Bu Yönergede geçen; 

a) Bakanlık: Sağlık Bakanlığını, 

b) Daire Başkanlığı: Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Performans Yönetimi ve 

Kalite Geliştirme Daire Başkanlığını, 

c) Müdürlük: İl Sağlık Müdürlüklerini, 

ç) Koordinatörlük: İl Performans ve Kalite Koordinatörlüklerini, 

d) Yönetmelik: 12/05/2006 tarih ve 26166 sayılı “Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık 

Kurum ve Kuruluşlarında Görevli Personele Döner Sermaye Gelirlerinden Ek Ödeme 

Yapılmasına Dair Yönetmelik”i, 

e) Dönem: birinci ve ikinci dönemlerin her birini, 

f) 1. dönem: Ocak, Şubat, Mart, Nisan, Mayıs ve Haziran aylarını, 

g) 2. dönem: Temmuz, Ağustos, Eylül, Ekim, Kasım ve Aralık aylarını, 

ğ) Kurumsal performans katsayısı: Bu Yönerge usul ve esaslarına göre hesaplanan ve 

Yönetmelik çerçevesinde kurum ve kuruluşlarda dağıtılabilecek döner sermaye tutarının 

belirlenmesinde kullanılacak olan (0) ile (1) arasında değişen katsayıyı, 

h) Finansal Değerlendirme Katsayısı: Kurumların aylık gelir-borç dengesinin 

hesaplanması suretiyle aylık kurumsal performans katsayısının hesaplanmasında kullanılan 

göstergeyi, 

ı) Aylık Kurumsal Performans Katsayısı: Finansal Değerlendirme Katsayısı dikkate 

alınarak her bir ay için ayrı olarak hesaplanan ve Yönetmelik çerçevesinde kurumlarda 

dağıtılabilecek döner sermaye tutarının belirlenmesinde kullanılacak olan katsayıyı, 

i) Kurum: Bakanlığa bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarını (Entegre İlçe 

hastaneleri Hariç), 

j) Kuruluş: İl sağlık müdürlüğü bünyesindeki sağlık grup başkanlıkları, sağlık 

merkezleri, sağlık ocakları, sağlık evleri, toplum sağlığı merkezleri, 112 acil sağlık istasyonları, halk sağlığı laboratuarları, ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezleri, 

dispanserler ve benzeri birinci basamak sağlık hizmeti sunan kuruluşları, 

k) Değerlendirici: Yönerge kapsamında kurum ve kuruluşları hizmet kalite standartları 

çerçevesinde değerlendirmek ve Yönergede belirtilen diğer iş ve işlemler için Başkanlıkça 

görevlendirilen personeli, 

l) Hizmet Kalite Belgesi: Bakanlıkça belirlenecek usul ve esaslara göre Bakanlığa 

bağlı sağlık kurum ve kuruluşları ve diğer kamu, üniversite ve özel sağlık kurumlarına 

verilecek belgeyi, 

m) HKS: Hizmet Kalite Standartlarını,

ifade eder. 

İKİNCİ BÖLÜM

İl Performans ve Kalite Koordinatörlüğü, Kalite Yönetim Birimi

İl Performans ve Kalite Koordinatörlüğü 

Madde 5-

(1) İl genelindeki kurum ve kuruluşlarda performans yönetimi ve kalite geliştirme 

uygulamalarını koordine etmek, izlemek ve değerlendirmek amacıyla müdürlük bünyesinde 

koordinatörlük kurulur. 

(2) Koordinatörlüğün görevlerini yürütebilmesi için müdürlükçe uygun fiziki mekân, 

araç-gereç ve teknik donanım ve yeterli sayıda personel sağlanır. 

(3) Sağlık müdürünce sağlık müdür yardımcılarından birisi Valiliğin teklifi Bakanlığın 

onayı ile il performans ve kalite koordinatörü olarak görevlendirilir. 

(4) İl performans ve kalite koordinatörü başkanlığında ildeki kalite yönetim 

direktörleri üç ayda bir kez toplantı yapar. Bu toplantıda öz değerlendirme sonuçları, HKS’ye 

yönelik iyi uygulamaları, HKS çerçevesinde yapılacak eğitimleri ve direktörlerin görüş ve 

önerileri paylaşılır. Yapılan bu toplantı tutanakları elektronik ortamda Bakanlığa bildirilir. 

İl Performans ve Kalite Koordinatörlüğünün Görevleri 

Madde 6- (1) İl Performans ve Kalite Koordinatörlüğünün Görevleri şunlardır: 

a) İldeki kurum ve kuruluşların performansa dayalı ek ödeme uygulamalarını takip 

etmek ve gerektiğinde istatistikleri Bakanlığa ulaştırmak, 

b) İlde memnuniyet anket çalışmalarını koordine etmek, gerektiğinde anketleri 

yapmak veya yaptırmak, 

c) İldeki kurum ve kuruluşları HKS çerçevesinde yılda 2 kez değerlendirmek, 

ç) Kurum ve kuruluşların HKS kapsamında yapılan kalite uygulamalarının izlenmesi, 

değerlendirilmesi ve koordinasyonu görevini yürütmek, 

d) İldeki kurum ve kuruluşlarda HKS uygulamaları ile hasta ve çalışan güvenliği 

uygulamalarının desteklenmesi ve geliştirilmesi için çalışmalar yapmak, bu konudaki 

uygulamaların yaygınlaşmasını sağlamak, 

e) Görevleri dâhilinde seminer, konferans gibi etkinliklere katılmak, güncel ve mesleki 

yayınları izlemek ve ilgili yerlere duyurmak, 

f) Koordinatörlük bünyesinde arşiv oluşturmak, 

g) Başkanlıkça görevlendirilecek Değerlendiricilere gerekli desteği sağlamak ve 

yapılacak çalışmalara katılmak, 

ğ) İldeki kurum ve kuruluşların değerlendirme verilerini Kurumsal Kalite Sistemine 

girmek. 

Kalite Yönetim Birimi 

Madde 7-

(1) HKS uygulamalarını yürütmek üzere kurumlarda “kalite yönetim birimi” kurulur. 

(2) Kurumlarda üst yönetimin belirlediği bir çalışan, Valiliğin teklifi Bakanlığın onayı 

ile Kalite Yönetim Direktörü olarak görevlendirilir. 

(3) Kalite Yönetim Direktörü kalite yönetim biriminin sorumlusudur. (4) Kalite Yönetim Direktörü; Hasta Güvenliği Komitesi, Çalışan Güvenliği Komitesi, 

Enfeksiyon Kontrol Komitesi, Tesis Güvenliği Komitesi ve Eğitim Komitesinin doğal 

üyesidir. 

ÜÇÜNCÜ BÖLÜM

Kurum Katsayıları

Hizmet Kalite Katsayısı 

Madde 8-

(Değişik:31/01/2012-4565, 1. Md.) (1) Koordinatörlük, her dönem ilde bulunan 

kurumları ilgili dönem sonuna kadar HKS çerçevesinde değerlendirmeye tabi tutarak (0) ile 

(1) arasında değişen hizmet kalite katsayısını tespit eder. 

Hizmet kalite katsayısı aşağıdaki şekilde hesaplanır: 

Hizmet Kalite Katsayısı: Değerlendirme sonucu elde edilen Toplam Puan/(HKS Toplam 

Puanı-Değerlendirme Dışı Puan Toplamı)

(2) Ağız ve diş sağlığı merkezleri ADSM Hizmet Kalite Standartları çerçevesinde 

değerlendirilir. 

(3) Bakanlıkça; HKS açısından değerlendirilecek bölümlerin ilan edilmesi halinde 

sadece ilan edilen bölümlerde değerlendirme yapılır. 

Hizmet Kalite Katsayısı aşağıdaki şekilde hesaplanır. 

Hizmet Kalite Katsayısı = (Belirlenen Bölüm ve Standartlardan Elde edilen Puan / Belirlenen 

Bölüm ve Standartların Toplam Puanı- Belirlenen Bölüm ve Standartların Değerlendirme Dışı 

Toplam Puanı)

(4) Koordinatörlükçe tespit edilen hizmet kalite katsayısı resmi bir yazı ile bir sonraki 

dönemin ilk ayının son gününe kadar kurumlara tebliğ edilir. Koordinatörlükçe kurumlarda 

değerlendirme yapılamadığı durumlarda (koordinatör gerekçesini tutanakla tespit eder ve il 

sağlık müdürünün onayına sunar) kurumun kurumsal performans katsayısı hesabında hizmet 

kalite katsayısı kullanılmaz. 

(5) Hizmet kalite katsayısının tespitine esas değerlendirmenin Başkanlıkça yapılması 

veya yaptırılması esastır. Başkanlık, kurumlarda bir sonraki dönemin ilk ayının 25 inci 

gününün sonuna kadar, hizmet kalite katsayısının tespitine esas değerlendirme yapabilir. 

(6) Bir sonraki dönemin ilk ayının 25 inci gününün sonuna kadar Başkanlıkça katsayı 

tespit edilmesi halinde Başkanlık tarafından belirlenen katsayı geçerlidir. Bu şekilde 

belirlenen katsayı değerlendiriciler, koordinatör ve başhekim tarafından tutanak altına alınır. 

Bu katsayı, koordinatörlükçe resmi bir yazı ile bir sonraki dönemin ilk ayının son gününe 

kadar kurumlara tebliğ edilir. 

(7) HKS değerlendirmesi Başkanlıkça belirlenecek olan çalışma usul ve esasları ile 

rehberler çerçevesinde yapılır. 

(8) (MÜLGA: 31/01/2012-4565, 1. Md.) 

Memnuniyet Katsayısı 

Madde 9-

(1) Kurumlar, her dönem memnuniyet anketleri uygulama rehberi çerçevesinde 

standart anket setlerini kullanarak anketleri uygular. Uygulanan anketler sonucu (0) ile (1) 

arasında değişen memnuniyet katsayısı belirlenir. 

(2) Memnuniyet anketleri ilgili dönem içinde uygulanarak en geç dönemin son haftası 

içinde sonuçlandırılır. 

(3) Ağız ve diş sağlığı merkezlerinde ağız ve diş sağlığı merkezleri için oluşturulan 

ayaktan hasta anket seti uygulanır. 

(4) Memnuniyet katsayısı memnuniyet anketleri uygulama rehberi çerçevesinde 

hesaplanır.

(5) Aynı dönem içerisinde Başkanlık veya Koordinatörlükçe anket yapılması veya 

yaptırılması halinde öncelikle Başkanlıkça tespit edilen katsayı; Başkanlıkça anket 

yaptırılmaması halinde ise koordinatörlükçe belirlenen katsayı geçerlidir. Veri İzleme Katsayısı 

Madde 10- (1) Veri izleme indikatörleri seti içinde yer alan her bir indikatörün 

belirlenen esaslar çerçevesinde katsayısının hesaplanması suretiyle veri izleme katsayısı 

hesaplanır ve Başkanlıkça ilan edilir.

a) Başkanlık, kurumların veri izleme katsayılarını en geç bir sonraki dönemin ilk 

ayının son gününe kadar ilan eder. 

DÖRDÜNCÜ BÖLÜM

Kuruluş Katsayıları

112 Hizmet Kalite Katsayısı 

Madde 11-

(1) Koordinatörlük her dönem ildeki İl Ambulans Servisi Başhekimliğini ilgili dönem 

sonuna kadar 112 Hizmet Kalite Standartları çerçevesinde değerlendirmeye tabi tutarak (0) ile 

(1) arasında değişen 112 Hizmet Kalite katsayısını tespit eder. 

112 Hizmet Kalite katsayısı aşağıdaki şekilde hesaplanır: 

Değerlendirme yapılacak istasyonların seçiminde; 

a) A ve B tipi istasyonlar değerlendirilir. 

b) İstasyon sayısı 10 ve altında olan illerdeki bütün istasyonlar değerlendirilir, 

c) İstasyon sayısı 11 ve üzerinde olan illerde en az 10 istasyon değerlendirilir, 

ç) Aynı istasyonlar, ardışık iki dönemde değerlendirilmeye tabi tutulmaz. Ancak, 

değerlendirilecek başka istasyon bulunmadığı hallerde bu istasyonlar yeniden değerlendirilir. 

d) Değerlendirme dışı bırakılacak standartlar gerekçesi belirtilerek tutanak altına 

alınır. 

e) 112 Hizmet Kalite Katsayısı aşağıdaki şekilde hesaplanır; 

İstasyon Puanı = İstasyon Hizmetleri Bölümünden Elde Edilen Toplam Puan / 

(İstasyon Hizmetleri Bölümünün Toplam Puanı-Değerlendirme Dışı Puan Toplamı) 

İstasyon Ortalama Puanı = Her Bir İstasyon İçin Elde Edilen İstasyon Puanlarının Toplamı / 

İstasyon Sayısı 

Yönetim Hizmetleri Puanı = Yönetim Hizmetleri Bölümünden Elde Edilen Toplam 

Puan / (Yönetim Hizmetleri Bölümünün Toplam Puanı -Değerlendirme Dışı Puan Toplamı) 

Kalite İndikatör Puanı = Kalite İndikatörleri Bölümünden Elde Edilen Toplam Puan / 

(Kalite İndikatörleri Bölümünün Toplam Puanı -Değerlendirme Dışı Puan Toplamı) 

112 Hizmet Kalite Katsayısı = (İstasyon Ortalama Puanı + Yönetim Hizmetleri Puanı 

+ Kalite İndikatör Puanı) / 3 

(2) 112 Hizmet Kalite katsayısının tespitine esas değerlendirmenin Başkanlıkça 

yapılması veya yaptırılması esastır. Başkanlık, kurumlarda bir sonraki dönemin ilk ayının 25 

inci günü sonuna kadar, 112 Hizmet Kalite katsayısının tespitine esas değerlendirme 

yapabilir. 

(3) Bir sonraki dönemin ilk ayının 25 inci gününün sonuna kadar Başkanlıkça katsayı 

tespit edilmesi halinde Başkanlık tarafından belirlenen katsayı geçerlidir. Bu şekilde 

belirlenen katsayı değerlendiriciler, koordinatör ve başhekim tarafından tutanak altına alınır. 

(4) Tespit edilen katsayı koordinatörlükçe tutanak altına alınarak kurumsal performans 

katsayısı hesaplanmasında esas alınır. 

(5) 112 Hizmet Kalite Standartları değerlendirilmesi Başkanlıkça yayınlanacak rehber 

çerçevesinde yapılır. 

(6) Başkanlık, değerlendirme dönemleri dışında da resen 112 hizmet kalite 

katsayısının tespitine esas değerlendirme yapabilir. Başkanlıkça, değerlendirme dönemleri 

dışında resen değerlendirme yapılması halinde; değerlendirme neticesinde tespit edilen 112 

hizmet kalite katsayısı esas alınmak suretiyle ilgili dönemin geriye kalan ayları için kurumsal 

performans katsayısı yeniden hesaplanır. Bulunan kurumsal performans katsayısı ilgili 

dönemin geriye kalan aylarında Yönetmelik uyarınca dağıtılabilecek ek ödeme tutarının 

belirlenmesinde kullanılır. BEŞİNCİ BÖLÜM

Kurumsal Performans Katsayısı ve Diğer Hükümler

Kurumsal Performans Katsayısı 

Madde 12-

(1) Kurumsal performans katsayısı kurum ve kuruluşlarda, en geç bir sonraki dönemin 

ilk ayının son gününe kadar kesinleştirilir. 

(2) Aylık Kurumsal Performans Katsayısı kurumların Yönetmelik uyarınca 

dağıtılabilecek ek ödeme tutarının belirlenmesinde kullanılır. 

(3) Kurumsal performans katsayısı aşağıdaki şekilde hesaplanır: 

(Değişik: 31/01/2012-4565, 2. Md.) a) Kurumlarda; 

Kurumsal performans katsayısı = [(Hizmet Kalite Katsayısı x 0,35) + (Memnuniyet Katsayısı 

x 0,25) + (Veri İzleme Katsayısı x 0,10) ] + 0,30 

(Değişik: 31/01/2012-4565, 2. Md.) b) Kuruluşlarda; 

Kurumsal performans katsayısı = [ (112 Hizmet Kalite Katsayısı x 0,60) ] + 0,40 

(4) Sağlık hizmeti sunumuna yeni başlayan kurumlar ile kuruluşlarda, içinde 

bulunulan dönem ve sonraki iki dönem için kurumsal performans katsayısı (1) olarak kabul 

edilir. 

a) Dönem içinde kurum tarafından verilen sağlık hizmetlerinin bir başka hizmet 

binasında veya yerleşkede verilmeye başlanması durumunda ilgili kurumlarda bir sonraki 

dönem için kurumsal performans katsayısı (1) olarak kabul edilir. 

b) Entegre ilçe hastanesi iken statüsü değişen kurumların içinde bulunulan dönem ve 

bir sonraki dönem için kurumsal performans katsayısı (1) olarak kabul edilir. 

(Değişik: 31/01/2012-4565, 2. Md.) c) Yangın, sel, deprem gibi doğal afetlere maruz 

kalan kurumlarda kurumsal performans katsayısı, içinde bulunulan dönem ve sonraki iki 

dönem (1) olarak kabul edilir. 

d) “Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Tesisleri Ve Üniversitelere Ait İlgili Birimlerin 

Birlikte Kullanımı Ve İşbirliği Usul Ve Esasları Hakkında Yönetmelik” kapsamında birlikte 

sağlık hizmeti sunulan kurumlarda, birlikte kullanımın başladığı tarihten itibaren içinde 

bulunulan dönem ve sonraki iki dönem için kurumsal performans katsayısı (1) kabul edilir. 

(5) Kurumlarda bu maddenin üçüncü fıkrası uyarınca her bir dönem için hesaplanan 

“kurumsal performans katsayısı” belirlendikten sonra hesaplanan katsayıdan, her bir ay için 

Yönergeye ekli Ek (6) “Finansal Değerlendirme Göstergesi” doğrultusunda tespit edilen 

“Finansal Değerlendirme Katsayısı” çıkarılmak suretiyle her ay için ayrı bir “Aylık Kurumsal 

Performans Katsayısı” hesaplanır. Aylık kurumsal performans katsayısı, kurumların 

Yönetmelik uyarınca dağıtılabilecek ek ödeme tutarının belirlenmesinde kullanılır. Aylık 

Kurumsal Performans Katsayısı aşağıdaki şekilde hesaplanır: 

Aylık Kurumsal performans katsayısı = Kurumsal Performans Katsayısı – Finansal 

Değerlendirme Katsayısı 

(Ek: 03/09/2012-926 m.1 Yürürlük Tarihi 25/07/2012) Ancak, Türkiye Kamu 

Hastaneleri Kurumu Finans Hizmetleri Başkan Yardımcılığı Finansal Değerlendirme 

Katsayısını finansal yönetim, hizmet genişlemesi vb. sebeplerden dolayı yukarıda 

belirtilen hesaplamanın dışında Kamu Hastane Birliği veya kurum bazında resen 

belirleyerek yayınlayabilir.

Kayıtların Tutulması 

Madde 13- (1) 

a) Bu Yönerge ile ilgili yapılan işlemler, kararlar, tutanaklar ve raporlar kurum veya 

kuruluş amiri tarafından onaylanarak kayıt altına alınır. 

b) Kurumlarda, en geç bir sonraki dönemin ilk ayının son gününe kadar başhekim, 

başhekim yardımcısı, hastane müdürü, başhemşire ve kalite yönetim direktörü tarafından 

Yönerge esaslarına göre hesaplanan kurumsal performans katsayısı tutanakla tespit edilir. Bu şekilde kurumsal performans katsayısı kesinlik kazanır. Tutanağın bir örneği il performans ve 

kalite koordinatörlüğüne gönderilir. 

c) Kuruluşlarda bir sonraki dönemin ilk ayının son gününe kadar sağlık müdürü, il 

performans ve kalite koordinatörü, iki şube müdürü ve bir koordinatörlük personeli tarafından 

bu Yönerge esaslarına göre hesaplanan kurumsal performans katsayısı tutanakla tespit edilir. 

Bu şekilde kurumsal performans katsayısı kesinlik kazanır. 

ç) Müdürlükler tarafından, Kurumsal Performans Katsayısına esas veriler bir sonraki 

dönemin ilk ayının en geç son haftasına kadar Kurumsal Kalite Sistemine kaydedilir. 

d) Değerlendirmelerde, gerekçeleri belirtilmek kaydıyla HKS’de yer alan bölüm 

ve/veya standartlar değerlendirme dışı bırakılabilir. 

(2) Finansal Değerlendirme Katsayısının hesaplanmasına esas teşkil edecek borç 

verileri takip eden ayın ilk iş günü Tek Düzen Muhasebe Sisteminden alınacaktır. Toplam 

Tahakkuk verileri, ilgili saymanlık tarafından kurumun tahakkuk verileri Tek Düzen 

Muhasebe sistemine girildikten sonra, Ek Ödeme Döner Sermaye Komisyonu toplanmadan 

önce Tek Düzen Muhasebe sisteminden alınacaktır. Finansal Değerlendirme Katsayısı Ek 

Ödeme Döner Sermaye Komisyonu toplantısından önce kesinleştirilir. Sağlık hizmeti 

sunumuna yeni başlayan kurumlarda, hizmet sunumunun başladığı tarihten itibaren 12 ay 

boyunca finansal değerlendirme katsayısı (0) olarak kabul edilir. 

Diğer Hükümler 

Madde 14-

(1) Başkanlıkça belirlenecek usul ve esaslar uyarınca gerekli şartları karşılayanlara 

Bakanlıkça “Hizmet Kalite Belgesi” verilir. Ayrıca, talep edilmesi halinde diğer kamu, 

üniversite ve özel sağlık kurumları da “Hizmet Kalite Belgesi” verilmesi açısından 

değerlendirmeye tabi tutulabilir. 

(2) Kurum ve kuruluşlarda performans yönetimi ve kalite geliştirme çalışmaları 

çerçevesinde norm birliği sağlanması, kaynakların etkili kullanımı ve Bakanlıkça belirlenen 

hedefler ile uyumun sağlanması amacıyla kurum ve kuruluşların diğer belgelendirme 

çalışmalarına başlayabilmeleri için belgelendirme çerçevesinde alacakları her türlü eğitim, 

danışmanlık ve belgelendirme hizmetleri ile belge yenileme hizmetleri Başkanlıktan alınacak 

izne tabidir. 

(3) Yönerge kapsamında “kurumsal performans katsayısının” tespitine ilişkin tüm 

işlemler, bir sonraki dönemin ilk ayının son gününe kadar tamamlanır. 

GEÇİCİ MADDE 1- (1) 2011 yılı ikinci dönemi için hizmet kalite Katsayısı ve 112 

hizmet kalite katsayısı tespitine esas HKS değerlendirmesi yapılmaz. 2011 yılı ikinci dönemi 

için hizmet kalite Katsayısı ve 112 hizmet kalite katsayısı (1) olarak kabul edilmek suretiyle 

kurumsal performans katsayıları hesaplanır. 

(Ek:31/01/2012-4565, 4. Md.) GEÇİCİ MADDE 2- (1) Ruh Sağlığı ve Hastalıkları 

Hastanelerinde 2012 yılı birinci dönemi için kullanılacak kurumsal performans katsayısı 

hesaplamasında; memnuniyet katsayısı hesaplanmaz ve memnuniyet Katsayısı (1) olarak, veri 

izleme katsayısı parametrelerinden memnuniyet anket sonuçlarının gönderim puanı 

hesaplanmaz ve memnuniyet anket sonuçlarının gönderim puanı (0,3) olarak esas alınarak 

hesaplama yapılır. 

(2) Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanelerinde 2012 yılı ikinci dönemi için, 

Bakanlıkça yayınlanacak olan memnuniyet anketlerinin 01/03/2012 tarihinden itibaren 

uygulanması suretiyle 2012 yılı Mart, Nisan Mayıs ve Haziran aylarına ilişkin yapılan anket 

puanları doğrultusunda memnuniyet katsayısı hesaplanır. 

Yürürlükten kaldırılan Hükümler 

Madde 15- (1) 02/07/2008 tarihli ve 2011 sayılı Makam Onayı ile yürürlüğe konulan 

“Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi” ve ekleri ile bu yönergeye istinaden yayımlanan 

genelge ile genel yazılar 01/07/2011 tarihi itibariyle yürürlükten kaldırılmıştır. 

Yürürlük Madde 16- (1) Bu Yönergenin 14 üncü maddesi ile Geçici 1 inci maddesi 01/03/2011 

tarihinde; diğer maddeleri ise 01/07/2011 tarihinden itibaren geçerli olmak üzere, Bakan 

Onayı ile yürürlüğe girer. 

Yürütme 

Madde 17- (1) Bu Yönerge hükümlerini Sağlık Bakanı yürütür. 

Ekler: 

Ek 1. Hastane Hizmet Kalite Standartları 

Ek 2. ADSM Hizmet Kalite Standartları 

(Değişik:31/01/2012-4565, 3. Md.) Ek 3. Veri İzleme İndikatör Seti 

Ek 4. 112 Hizmet Kalite Standartları 

Ek 5. Memnuniyet Anketleri Uygulama Rehberi 

Ek 6. Finansal Değerlendirme Göstergesi 

Ek 7. Belgelendirme İzin Talep Formu 

 

6 Ağustos 2013 SALI Resmî Gazete Sayı : 28730

YÖNETMELİK

Sağlık Bakanlığından:

SAĞLIK HİZMETİ KALİTESİNİN GELİŞTİRİLMESİ VE

DEĞERLENDİRİLMESİNE DAİR YÖNETMELİK

BİRİNCİ BÖLÜM

Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

Amaç

MADDE 1 – (1) Bu Yönetmeliğin amacı, sağlık kurum ve kuruluşlarında kaliteli hizmet sunumunun 

sağlanması amacıyla, hasta güvenliği, çalışan güvenliği, hasta memnuniyeti ve çalışan memnuniyetini esas alan sağlık 

hizmet kalite standartları ile bu standartların uygulanmasına ilişkin usul ve esasları düzenlemektir.

Kapsam

MADDE 2 – (1) Bu Yönetmelik; teşhis, tedavi ve rehabilitasyon hizmeti ile koruyucu sağlık hizmeti sunan 

kamu ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarını kapsar. 

Dayanak

MADDE 3 – (1) 7/5/1987 tarihli ve 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununun 9 uncu maddesinin (c) 

bendi ile 11/10/2011 tarihli ve 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında 

Kanun Hükmünde Kararnamenin 8 inci maddesinin birinci fıkrasının (ı) bendine dayanılarak hazırlanmıştır.

Tanımlar ve kısaltmalar

MADDE 4 – (1) Bu Yönetmelikte geçen;

a) Bakanlık: Sağlık Bakanlığını,

b) Bölüm puanı: Sağlık kurum ve kuruluşlarında yerinde yapılan değerlendirme neticesinde Sağlık Hizmet 

Kalite Standartlarının bölüm bazında uygulanma düzeyini gösteren, sıfır ile yüz arasında tespit edilen değeri,

c) Değerlendirme: Sağlık kurum ve kuruluşlarında Sağlık Hizmet Kalite Standartlarının uygulanma 

düzeylerini belirlemek için yerinde yapılan ve standartların uygulanıp uygulanmadığını gösteren incelemeyi,

ç) Değerlendirici: Bakanlıkça yetkilendirilen ve değerlendirme faaliyetlerini gerçekleştiren kişiyi,

d) Dönem: Sağlık kurum ve kuruluşlarının 1 Ocak - 31 Aralık tarihleri arasında değerlendirileceği zaman 

aralığını, 

e) Genel Müdürlük: Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünü,

f) Hasta ve çalışan güvenliği puanı: Değerlendirme sonucunda hasta ve çalışan güvenliğine ilişkin standartların 

uygulanma düzeyini gösteren, sıfır ile yüz arasında tespit edilen değeri, 

g) Kalite puanı: Sağlık kurum ve kuruluşlarında yerinde yapılan değerlendirme neticesinde Sağlık Hizmet 

Kalite Standartlarının uygulanma düzeyini gösteren, sıfır ile yüz arasında tespit edilen değeri,

ğ) Sağlık Hizmet Kalite Standartları (SHKS): Bakanlıkça sağlık kurum ve kuruluşları için geliştirilen kalite 

standartlarını, 

h) Sağlık kurumu: Kamu ve özel sektöre ait hastaneler ile tıp/dal merkezleri, ağız ve diş sağlığı

merkezleri/hastanelerini, 

ı) Sağlık kuruluşu: Birinci basamak sağlık hizmeti veren kuruluşları (aile sağlığı merkezleri/birimleri, halk 

sağlığı laboratuvarları, Kanser Erken Teşhis Tarama ve Eğitim Merkezi gibi), poliklinikleri, tıbbi laboratuvarlar ile 

görüntüleme, kan ve diyaliz gibi merkezleri ile il ambulans servislerini,

ifade eder. 

İKİNCİ BÖLÜM

Standartların Uygulanması ve Değerlendirme

Sağlık Hizmet Kalite Standartlarının uygulanması

MADDE 5 – (1) Bu Yönetmelik kapsamındaki sağlık kurum ve kuruluşları; ruhsat için belirlenen asgari 

şartları karşılamak kaydı ile bu Yönetmelik hükümleri doğrultusunda uygulama yapmak, gerekli faaliyetleri

gerçekleştirmek, kendi iç düzenlemelerini yapmak ve tedbirleri almakla yükümlüdür. Sağlık kurum ve kuruluşları, 

Sağlık Hizmet Kalite Standartlarını esas alarak uygulamalarını gerçekleştirmek zorundadır.

(2) Sağlık kurum ve kuruluşlarının uygulaması gereken Sağlık Hizmet Kalite Standartları ve bunlara ilişkin 

rehberler Bakanlığın internet sitesinde yayımlanır.

Değerlendirme 

MADDE 6 – (1) Bakanlık, Sağlık Hizmet Kalite Standartları doğrultusunda sağlık hizmeti sunan kurum ve 

kuruluşları değerlendirir.

(2) Sağlık Hizmet Kalite Standartlarının hazırlanması, değerlendirme süreci ve değerlendiricilerin 

belirlenmesine ilişkin tüm iş ve işlemler Genel Müdürlükçe yürütülür. (3) Değerlendirmeler her dönem, Bakanlığın belirlediği tarihlerde ve bu Yönetmelik hükümleri çerçevesinde 

yapılır. 

(4) Sağlık Hizmet Kalite Standartlarının tümü veya Genel Müdürlükçe belirlenecek standart ve/veya bölümler 

üzerinden değerlendirme yapılabilir.

(5) İl ambulans servisi hizmetlerinin değerlendirmesinde Bakanlığın internet sitesinde yayımlanan il ambulans 

servisine ilişkin kalite standartları uygulanır. Değerlendirmede; istasyon sayısı 10 ve altında olan illerdeki bütün 

istasyonlar değerlendirilir. İstasyon sayısı 11 ve üzerinde olan illerde ise en az 10 istasyon değerlendirilir.

(6) Bakanlık gerekli hallerde, değerlendirme dönemini üç aya kadar uzatabilir. 

(7) Bakanlık, gerekli gördüğü hallerde belirlediği değerlendirme tarihleri dışında da değerlendirme yapabilir 

veya yaptırabilir. 

(8) Sağlık kurum ve kuruluşları değerlendirme sonucunun tebliğinden itibaren somut delillerle birlikte en geç

yedi gün içinde yazılı olarak Bakanlığa itiraz edebilir. İtiraz başvuruları, Bakanlıkça en geç otuz gün içerisinde 

sonuçlandırılır.

(9) İtiraz veya gerekli görülen hallerde Genel Müdürlükçe değerlendirme yapılması halinde değerlendirme 

puanı olarak, son yapılan değerlendirme puanı esas alınır. 

(10) Sağlık kurum ve kuruluşlarında kalite puanı, hasta ve çalışan güvenliği puanı ile bölüm puanı aşağıdaki 

şekilde hesaplanır. 

a) Kalite Puanı: [SHKS’de değerlendirilen bölümlerden elde edilen puan toplamı/(SHKS’de değerlendirilen 

bölümlerdeki standartların puan toplamı – SHKS’de değerlendirilen bölümlerdeki standartlardan değerlendirme dışı

bırakılan puan toplamı)] x 100.

b) Hasta ve Çalışan Güvenliği Puanı: [SHKS’de değerlendirilen bölümlerden elde edilen hasta ve çalışan 

güvenliği puan toplamı / (SHKS’de değerlendirilen bölümlerdeki hasta ve çalışan güvenliği standartları puan toplamı

– SHKS’de değerlendirilen bölümlerdeki hasta ve çalışan güvenliği standartlarından değerlendirme dışı bırakılan puan 

toplamı)] x 100.

c) Bölüm Puanı: [SHKS’de değerlendirilen bölümden elde edilen puan toplamı/(SHKS’de değerlendirilen 

bölümdeki standartların puan toplamı – SHKS’de değerlendirilen bölümdeki standartlardan değerlendirme dışı

bırakılan puan toplamı)] x 100.

(11) İl Ambulans Servisi kalite puanı aşağıdaki şekilde hesaplanır;

a) Kalite puanı = (İstasyon Ortalama Puanı + Yönetim Hizmetleri Puanı + Kalite İndikatör Puanı) / 3.

b) İstasyon Puanı = İstasyon Hizmetleri Bölümünden Elde Edilen Toplam Puan / (İstasyon Hizmetleri 

Bölümünün Toplam Puanı – Değerlendirme Dışı Puan Toplamı) x 100.

c) İstasyon Ortalama Puanı = Her Bir İstasyon İçin Elde Edilen İstasyon Puanlarının Toplamı / İstasyon Sayısı.

ç) Yönetim Hizmetleri Puanı = Yönetim Hizmetleri Bölümünden Elde Edilen Toplam Puan/(Yönetim 

Hizmetleri Bölümünün Toplam Puanı – Değerlendirme Dışı Puan Toplamı) x 100.

d) Kalite İndikatör Puanı = Kalite İndikatörleri Bölümünden Elde Edilen Toplam Puan / (Kalite İndikatörleri 

Bölümünün Toplam Puanı – Değerlendirme Dışı Puan Toplamı) x 100.

Değerlendirmeye ilişkin istisnai durumlar

MADDE 7 – (1) Sağlık hizmeti sunumuna yeni başlayan sağlık kurum ve kuruluşlarında ilk değerlendirme en 

erken, faaliyete başladıkları tarihten itibaren altı ay sonra yapılır.

(2) Sağlık kurum veya kuruluşu tarafından sunulan sağlık hizmetlerinin bir başka hizmet binasında veya 

yerleşkede verilmeye başlanması veya mevcut sağlık kurum veya kuruluşunun kapasitesinde en az yüzde elli oranında 

genişleme olması durumunda ilgili sağlık kurum veya kuruluşları altı ay süresince değerlendirilmez.

(3) Yangın, sel, deprem gibi doğal afetlere maruz kalan ve hizmetlerini aksatacak düzeyde hasar gören sağlık 

kurum ve kuruluşları, maruz kalma tarihinden itibaren altı ay süresince değerlendirilmez. 

(4) Bakanlık bu madde kapsamında belirlenen süreleri bir defaya mahsus altı ay süre ile uzatmaya yetkilidir.

ÜÇÜNCÜ BÖLÜM

Çeşitli ve Son Hükümler

Yürürlükten kaldırılan yönetmelik

MADDE 8 – (1) 6/4/2011 tarihli ve 27897 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Hasta ve Çalışan Güvenliğinin 

Sağlanmasına Dair Yönetmelik yürürlükten kaldırılmıştır.

Yürürlük 

MADDE 9 – (1) Bu Yönetmelik yayımı tarihinde yürürlüğe girer. 

Yürütme 

MADDE 10 – (1) Bu Yönetmelik hükümlerini Sağlık Bakanı yürü